Sem dúvida, receber a notícia de que o plano de saúde negou a cobertura para uma cirurgia, um exame ou um tratamento é um dos momentos de maior angústia para o paciente. Afinal, você paga a mensalidade em dia justamente para ter segurança na hora que mais precisa.
No entanto, o que muitas pessoas em Esteio e região não sabem é que a grande maioria dessas negativas é considerada “abusiva” pela Justiça.
A boa notícia é que existe uma solução jurídica muito rápida para reverter isso: a ação com pedido de liminar.
Como advogados especialistas em Direito de Saúde em Esteio, preparamos este guia rápido para explicar o que você deve fazer agora.
O que fazer se o seu Plano de Saúde Negou Cobertura? (Negativa Abusiva)
Nem toda negativa é legal. Uma negativa se torna abusiva quando o plano nega um tratamento que tem expressa indicação médica (o laudo), mesmo que o contrato tente excluir. Basicamente, a palavra final sobre o tratamento é do médico, e não da auditoria do plano. Se o médico prescreveu, o plano deve cobrir.
As 5 Negativas Mais Comuns quando o Plano de Saúde Negou Cobertura
Negativa de Cirurgia (quando o plano de saúde negou cobertura)
Cirurgias que o plano alega serem “estéticas”, mas são reparadoras (pós-bariátrica, por exemplo); cirurgias por videolaparoscopia ou robótica, onde o plano quer forçar o método “antigo”; ou cirurgias de emergência
Negativa de Medicamento de Alto Custo
Muito comum. Principalmente medicamentos orais para tratamento de câncer (quimioterapia em casa) ou remédios importados que ainda não têm registro na ANVISA, mas são a única esperança para o paciente.
Negativa de Exames e Procedimentos
Por exemplo, exames caros como PET-Scan, testes genéticos para mapeamento de doenças, ou tratamentos como radioterapia IMRT.
Negativa de Tratamento (Home Care, Autismo, Fisioterapia)
Casos onde o plano limita as sessões de fisioterapia ou fonoaudiologia; negativa de tratamento para Autismo (método ABA); ou a recusa em fornecer Home Care para pacientes que precisam de internação domiciliar.
A Desculpa “Não está no Rol da ANS”
De fato, esta é a desculpa mais usada. A Justiça (o STJ) tem entendido que o Rol da ANS é, em regra, exemplificativo, e não taxativo. Ou seja, se o médico provar que aquele tratamento é o único eficaz, o plano pode ser obrigado a cobrir mesmo fora do Rol.
A Solução Rápida se o seu Plano de Saúde Negou Cobertura (Liminar)
Quando a situação é urgente (risco de morte, agravamento da doença ou dor intensa), não podemos esperar o fim de um processo, que leva meses. Por isso, nós entramos com uma Ação com Pedido de Liminar.
- O que é? A “liminar” é uma ordem judicial de emergência.
- Como funciona? Nós apresentamos o caso ao juiz (com a negativa e o laudo médico). Se o juiz entender a urgência, ele dá uma ordem imediata (a liminar) obrigando o plano a cobrir o procedimento em 24 ou 48 horas, antes mesmo de ouvir o plano de saúde.
- E depois? O processo continua para discutir o mérito, mas o paciente já está fazendo a cirurgia ou recebendo o remédio.
O que Preciso para Entrar com a Ação? (Checklist de Documentos)
Para conseguirmos a liminar, você precisa organizar 3 documentos principais:
- A Negativa do Plano (POR ESCRITO): O plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito ou por e-mail, explicando o motivo. (Nunca aceite um “não” por telefone).
- O Laudo Médico (O Mais Importante): Um relatório detalhado do seu médico, explicando a doença, o tratamento indicado e, principalmente, a URGÊNCIA do procedimento (o que acontece se você não o fizer).
- Documentos Básicos: Cópia do contrato do plano, últimos 3 comprovantes de pagamento da mensalidade, RG, CPF e comprovante de residência.
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